Vitamin D deficiency in pediatric patients using antiepileptic drugs: systematic review with meta-analysis / Deficiência de vitamina D em pacientes pediátricos que fazem uso de fármacos antiepilépticos - revisão sistemática com metanálise

Abstract Objectives: To measure the prevalence of vitamin D deficiency (through the 25-hydroxyvitamin D metabolite) in pediatric patients using antiepileptic drugs. Source of data: Meta-analysis of studies identified through search in the PubMed, Embase, LILACS, and Cochrane Library databases, on February 19, 2019. Summary of data: A total of 748 articles were identified, 29 of which were relevant to the objectives of this study. The prevalence of vitamin D deficiency found was 0.32 (95% CI = 0.25-0.41; I 2 = 92%, p < 0.01). In the subgroup analyses, the most significant results were observed in the group of patients using cytochrome P450-inducing antiepileptic drugs, with a prevalence of 0.33 (95% CI = 0.21-0.47; I 2 = 86%, p < 0.01) and, considering the study design, in the subgroup of cohort studies, with a prevalence of 0.52 (95% CI = 0.40-0.64; I 2 = 76%, p < 0.01). Conclusions: Taking into account the deleterious effects of vitamin D deficiency on the bone health of individuals using antiepileptic drugs, it is suggested to include in their care 25-hydroxyvitamin D monitoring, cholecalciferol supplementation, and treatment of the deficiency, when present.

Resumo Objetivos: Mensurar a prevalência de deficiência de vitamina D (através do metabólito 25-hidroxivitamina D) em pacientes pediátricos em uso de fármacos antiepilépticos. Fonte dos dados: Metanálise de estudos identificados por meio de pesquisa nas bases de dados Pubmed, Embase, LILACS e Cochrane em 19 de fevereiro de 2019. Síntese dos dados: Foram identificados 748 artigos, dos quais 29 mostraram-se relevantes aos objetivos deste estudo. A prevalência de deficiência de vitamina D encontrada foi de 0,32 (IC 95% = 0,25-0,41) (I2 = 92%, p < 0,01). Nas análises por subgrupos, os resultados mais expressivos foram observados no grupo de pacientes em uso de fármacos antiepilépticos indutores do citocromo P450, que apresentou prevalência de 0,33 (IC 95% = 0,21-0,47) (I2 = 86%, p < 0,01). Considerou-se o delineamento dos estudos, no subgrupo de estudos de coorte, com prevalência de 0,52 (IC 95% = 0,40-0,64) (I2 = 76%, p < 0,01). Conclusões: Levando-se em consideração os efeitos deletérios da deficiência de vitamina D na saúde óssea dos sujeitos em uso de fármacos antiepilépticos, sugere-se incluir em seu atendimento, o monitoramento de 25-hidroxivitamina D, suplementação com colecalciferol e tratamento de deficiência quando existente.

Biomarcadores preditivos em imuno-oncologia / Predictive biomarkers in immune oncology

Introdução: Os inibidores de checkpoint imunológico são drogas promissoras do campo da imunoterapia oncológica moderna. Entretanto, somete um grupo selecionado de pacientes apresenta benefício com tais terapias. Contudo, temse procurado por biomarcadores preditivos que possam auxiliar na tomada de decisão terapêutica. Os biomarcadores mais estudados são a expressão de PD-L1, a carga de mutação somática tumoral, e a presença de defeito nos genes do mismatch-repair do DNA ou de alta instabilidade microsatélite (MMRd/MSI-H). Métodos: Foram revisados os ensaios clínicos que dão suporte as evidências atuais para utilização dos inibidores de checkpoint imunológico na prática clínica. Resultados: A testagem de PD-L1 como biomarcador preditivo só é recomendada para o uso de Pembrolizumab no câncer de pulmão, e não se demonstrou papel preditivo para a expressão de PD-L1 no câncer colorretal e urotelial. Nas demais neoplasias a maior expressão de PD-L1 costuma se relacionar com aumento nas taxas de resposta e sobrevida, embora mesmo pacientes PD-L1 negativos se beneficiem das terapias anti-PD-1/ PD-L1. Apenas os estudos com Atezolizumab no câncer urotelial avaliaram a carga de mutação somática como biomarcador independente, que esteve relacionada com maior taxa de resposta objetiva e maior sobrevida global. O papel da imunoterapia no tratamento dos tumores MMRd/MSI-H ainda está sendo investigado, mas as evidências até então a apontam como uma opção terapêutica promissora para esse grupo de pacientes. Conclusão: Com exceção do câncer de pulmão, não há evidência para a testagem de PD-L1 como biomarcador na prática clínica. A avaliação da carga de mutação somática como biomarcador preditivo ainda é experimental. As evidências atuais sugerem que os pacientes portadores de neoplasias MMRd/MSI-H são candidatos ao tratamento com inibidores de checkpoint imunológico.

Introduction: The immune checkpoint inhibitors are promising drugs in the field of cancer immunotherapy. However, a selected population will derive benefit from this treatment strategy. Predictive biomarkers have been investigated in order to guide decisions making process. The three most studied biomarkers are the PD-L1 expression, the mutational load and the presence of DNA mismatch-repair defects or high microsatellite instability. Methods: The clinical trials that support the current recommendations for immune checkpoint inhibitors therapy were reviewed. Results: Testing for PD-L1 is only recommended prior to Pembrolizumab therapy in lung cancer, and the PD-L1 expression was not shown to be a predictive factor in urothelial and colorectal cancer. In other neoplasias, although the higher PD-L1 expression was likely to improve response or survival rates with PD-1/PD-L1 blockade, even the PD-L1 negative patients might benefit from these drugs. Only the clinical trials with Atezolizumab in urothelial cancer reported the higher somatic mutational load as independent predictive biomarker, and it was associated with higher response rates and longer overall survival. The role of immunotherapy in the treatment of MMR-d/MSI-H tumors is still being investigated, but the evidence so far support that it might be a promising therapeutical option for this subset of patients. Conclusions: Exception for lung cancer, testing for PD-L1 expression is not recommended in the clinical practice. Evaluating for somatic mutational burden is still experimental. The current evidence suggests that the patients with MMR-d/MSI-H tumors are candidates for immune checkpoint inhibition therapy.

Síndrome da veia cava superior / Superior vena cava syndrome

Introdução: A síndrome da veia cava superior (SVCS) é uma condição potencialmente grave, principalmente em pacientes acometidas por neoplasias malignas (2 a 4% dos pacientes com neoplasias pulmonares malignas desenvolverão SVCS em algum momento da doença). A obstrução normalmente é gradual, permitindo formação de circulação venosa colateral como fluxo alternativo do sangue ao encontro do átrio direito. Métodos: Revisão narrativa da literatura, a fim de elucidar os aspectos mais importantes sobre a síndrome da veia cava superior. Resultados: O diagnóstico é feito basicamente por sinais e sintomas da obstrução venosa central, tanto clínicos quanto radiológicos, sendo a dispneia o sintoma mais comum. A tomografia computadorizada é o exame de imagem geralmente utilizado para o diagnóstico. O tratamento é voltado para a causa base e alívio dos sintomas. O alívio sintomático pode ser conseguido tanto por terapia clínica quanto intervencionista. O tratamento definitivo é realizado pela terapia oncológica. Conclusão: Em paciente com SVCS por compressão extrínseca por câncer de pulmão não pequenas células, que é a causa mais comum, a SVCS é um forte preditor de mal prognóstico, com sobrevida mediana de cinco meses. Esse artigo visa fazer uma revisão sobre os aspectos clínicos e de diagnóstico e tratamento da SVCS.

Introduction: Superior vena cava syndrome (SVCS) is a potentially serious condition, especially in patients with malignancy, (2 to 4% of patients with malignant lung tumors will develop SVCS at some point in the disease). The obstruction is usually gradual, allowing formation of collateral venous circulation as an alternative blood flow to the right atrium. Methods: Narrative review of the literature in order to elucidate the most important aspects about superior vena cava syndrome. Results: The diagnosis is basically made by signs and symptoms of central venous obstruction, both clinical and radiological, with dyspnea being the most common symptom. Computed tomography is the imaging test usually used for diagnosis. The treatment is geared towards the underlying cause and symptoms relief. Symptomatic relief can be achieved by both clinical and interventional therapy. Definitive treatment is provided by oncologic therapy. Conclusion: In a patient with SVCS by extrinsic compression from non-small cell lung cancer, which is the most common cause, SVCS is a strong predictor of poor prognosis, with a median survival of five months. This article aims to review the clinical presentation, diagnosis and treatment of SVCS.

Imunização nos pacientes em tratamento oncológico / Immunization in patients under oncological treatment

Introdução: A vacinação representa importante impacto na saúde populacional. No paciente oncológico, a importância de um calendário vacinal completo faz-se ainda maior, visto que muitos pacientes tornam-se mais suscetíveis a infecções devido ao estado de imunossupressão facilitado pela neoplasia e pelos tratamentos impostos. Métodos: Revisão de literatura visando elucidar questionamentos relacionados à vacinação em pacientes oncológicos. Resultados: Em geral, as vacinas inativadas são seguras e incapazes de causar infecção, mesmo nos pacientes em vigência de tratamento oncológico. Já as vacinas de vírus vivos atenuados, em imunodeprimidos, são capazes de desencadear um processo infeccioso exacerbado e devem ser aplicadas seguindo algumas regras. Conclusão: Devido às peculiaridades relacionadas à vacinação de pacientes em tratamento oncológico, as orientações para sua implantação devem ser seguidas com atenção visando o benefício do paciente e a prevenção de danos.

Introduction: Vaccination represents an important impact on social health. In oncologic patients, the importance of a complete immunization schedule is even greater, since many patients become more susceptible to infections due to the immunosuppressed state facilitated by neoplasia and by the imposed treatments. Methods: Literature review in order to elucidate questions related to vaccination in cancer patients. Results: In general, inactivated vaccines are safe and unable to cause infection even in patients under oncological treatment. In contrast, live attenuated vaccines in immunosuppressed patient are likely to trigger an exacerbated infectious process and must be applied following a few rules. Conclusion: Due to the peculiarities related to vaccination in patients under oncological treatment, the guidelines for its application must be carefully followed aiming benefit and prevention of harm.